Conference Registration bitte ausfüllen / to be filled out:

Vorname / First Name:

Nachname / Last Name:

Titel / Title:

E-Mail:

Firma / Company:

Anschrift / Adress:

PLZ / ZIPcode:

Ort / City:

Land / Country:

Telefon / Phone:

USt ID / TaxID Number:

Bitte Zutreffendes mit "Ja" beantworten. / Please answer with “yes” what applies to you:

Begleitperson / Authorized Care Provider will accompany: No Yes

Aussteller / Exhibitor: No Yes

Konferenzteilnehmer / Conference Attendee: No Yes

Sprecher / Conference Speaker: No Yes

Sponsor: No Yes

Welche Abteilung in Ihrer Firma / Organsation vertreten Sie? Bitte mit "ja" antworten:

Which department in your organization do you represent, please answer with “yes”:

Academia: No Yes

Accounting & Finance: No Yes

Leadership, Administration: No Yes

Human Resources: No Yes

Production & Sales: No Yes

Research & Development: No Yes

Other, please specify:

Wenn Sie von einer Betreuungsperson begleitet werden, geben Sie bitte deren Namen an:

If you will be accompanied by an authorized care provider, please provide her/his full name:

Vorname / First Name:

Nachname / Last Name:

Nutzen Sie einen Rollstuhl? / Are you using a wheelchair? No Yes

Führen Sie einen Begleithund mit sich? / Do you have a service dog with you? No Yes

Sonstige Anforderungen: / Please inform us if any other requirement:

Hiermit melde ich mich als Konferenzteilnehmer für 99 € an.

Herewith I apply for conference registration at € 99.

Datum / Date:

Unterschrift / Signature: